Steklina in cepljenje

steklina

V zadnjih 5 letih se v javnosti pojavlja vedno več vprašanj in dvomov o smiselnosti tako obveznega kot prostovoljnega cepljenja, hkrati pa poteka polemika glede obveznega cepljenja otrok, saj so vedno bolj glasna mnenja tistih, ki pravijo, da bi cepljenje morala biti odločitev staršev. Poleg tega se pojavljajo tudi informacije (,) o domnevni nevarnosti cepiv, ki jih v javnost spravljajo angažirani posamezniki, kot tudi društva, ki se zavzemajo za odpravo obveznega cepljenja.[1] Zato je pravi čas, da napišem članek o konkretni bolezni, ki je bila v zadnjem času tudi večkrat omenjena, točneje, bili so omenjeni domnevni hudi stranski učinki cepiva proti njej. V članku bom torej pisal o steklini, smrtno nevarni nalezljivi bolezni, vključno s podrobnim opisom bolezni (zlasti njene resnosti: praktično 100-odstotna smrtnost), o njeni razširjenosti v Sloveniji, Evropi in po svetu, cepljenju proti njej in možnih stranskih učinkih cepiva.

Opis bolezni

Z virusom stekline okužen pes

Z virusom stekline okužen pes

Steklína je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča virus, ta povzroči akutni encefalitis (vnetje možganskega tkiva). Večinoma je steklina bolezen toplokrvnih živali, lahko pa se prenaša tudi na človeka (je torej zoonotična). Okužene živali virus na druge živali ali na človeka običajno prenašajo s slino, se pa okužba lahko prenaša tudi preko opraskanine ali zaradi kontakta sluznice nosu, oči ali ust s prenašalcem bolezni. Inkubacijska doba navadno traja 7−60 dni, lahko tudi do enega leta, sama bolezen pa običajno traja 1−7 dni.

Čiščenje okolice mesta ugriza oz. rane in cepljenje v roku nekaj ur po stiku s sumljivo živaljo je najboljši ukrep za preprečitev nastanka bolezni in smrti. Le lisice občasno bolezen lahko prebolijo in preživijo.

Po okužbi virus stekline nekaj časa miruje, nato pa prek perifernih živcev potuje do možganov in prizadene osrednji živčni sistem. Zato včasih na začetku ni videti nobenih znakov bolezni, ti se lahko pojavijo šele nekaj tednov ali mesecev po ugrizu. Inkubacijska doba bolezni je pri ljudeh ponavadi nekaj mesecev, odvisno od razdalje, ki jo mora virus prepotovati, da doseže centralni živčni sistem. Ko virus stekline enkrat doseže centralni živčni sistem in se simptomi bolezni začnejo prikazovati, je bolezen praktično neozdravljiva in običajno, navadno zaradi srčnega zastoja ali prenehanja dihanja, usodna v nekaj dneh. Pred smrtjo pa se virus vrne na “periferijo” in se spet pojavi v slini.

Dokler nista leta 1885 Louis Pasteur in Émile Roux razvila cepiva, so se vsi primeri stekline pri ljudeh končali s smrtjo. Njuno provotno cepivo je bilo pridobljeno iz okuženih kuncev, pri čemer sta virus v živčnem tkivu oslablila tako, da sta ga 5 do 10 dni sušila. Pasteur je cepivo prvič v praksi uporabil še istega leta, ko je cepil 9-letnega dečka Josepha Meistra, ki ga je ugriznil stekel pes. Cepljenje se je izkazalo za uspešno in deček je preživel, kar je bil glavni mejnik v zgodovini boja proti smrtnosti zaradi okužbe s steklino (,).

Simptomi in potek bolezni pri ljudeh

Začetni simptomi stekline so zvišana telesna temperatura in pogosto bolečine ali nenavadno mravljinčenje, zbadanje ali pekoč občutek na mestu ugriza. Sledijo nadaljni resnejši simptomi, kot so splošno slabo počutje, glavobol, vročina, izčrpanost, razdraženost in akutne bolečine, tem pa hujši bolezenski znaki, ki vključujejo sunkovito gibanje telesa, nenadzorovano vznemirjenje ali potrtost, hidrofobijo ali aerofobijo, manije in duševno otopelost, halucinacije, božjastne napade ali paralizo, odvisno od poteka bolezni.

Človek, obolel za steklino

Človek, obolel za steklino

Ko enkrat nastopi bolezen, lahko poteka na dva načina. Pri najpogostejši obliki je oboleli motorično nemiren. Značilna je hiperaktivnost, razburjeno vedenje, razdraženost, strah pred vodo (hidrofobija) in včasih strah pred letenjem (aerofobija). Po nekaj dneh bolezen napreduje do smrti zaradi srčnega zastoja ali odpovedi dihalnih funkcij.

Pri 30 % obolelih pa pride do paralitične oblike bolezni, ki poteka manj dramatično in ponavadi traja dlje. Pri tej obliki mišice obolelega postopoma postanejo paralizirane, pri čemer se paralizacija začne na mestu ugriza (ali praske). Končno pa napredovanje bolezni vodi do kome in smrti. Paralitična oblika stekline je pogosto napačno diagnosticirana, kar prispeva tudi k pomankljivih številkah o primerih stekline kot vzroka smrti pri človeku (). Za diagnosticiranje okužbe s steklino pri ljudeh pa žal pred nastopom kliničnih znakov bolezni ni na voljo noben test in če niso prisotni posebni simptomi (hidrofobija ali aerofobija), je tudi klinično diagnozo zelo težko postaviti.

Razširjenost bolezni v Sloveniji

Po izkoreninjenju urbane oblike stekline, to je stekline, ki jo z ugrizi širijo divji in potepuški psi (), v 50. letih prejšnjega stoletja (), se je v Sloveniji leta 1973 prvič pojavila silvatična oblika stekline, to je steklina, ki se pojavlja pri divjih mesojedih živalih, ko so v Prekmurju popisali prvo steklo lisico. V nadaljnjih letih se je steklina razširila po celotnem območju Prekmurja, vendar reke Mure, naravne prepreke, ni prestopila. V letu 1979 se je steklina pojavila na severu Slovenije, od koder se je razširila čez celotno ozemlje. Od takrat je v različnih obsegih stalno prisotna. Leta 1988, ko je bilo ugotovljenih 1067 primerov stekline pri lisicah, smo v Sloveniji pričeli s peroralnim cepljenjem lisic prosti steklin. Peroralno cepljenje se izvaja s polaganjem vab, v katerih je skrita kapsula s cepivom, ki jo lisica poje. Po uvedbi letalskega polaganja vab je število pojavov bolezni tako upadlo, da je bila do leta 2008 steklina v Sloveniji dejansko izkoreninjena, vendar pa se je leta 2008 spet pojavila, predvsem zaradi visoke pojavnosti stekline na Hrvaškem.

Pa pri ljudeh? Dobra novica je, da po letu 1950 v Sloveniji ni bilo stekline pri ljudeh. Vendar pa je vsako leto po ugrizu živali proti steklini cepljenih 600 do 800 ljudi.

Programi spremljanja bolezni v letu 2012

Steklina v Sloveniji leta 2010 (vir)

Steklina v Sloveniji leta 2010 (vir)

Različne države različno skrbijo za cepljenje divjih živali proti steklini. Ker se divje živali med državami prosto gibajo, pa predstavljajo največje tveganje za okužbo domačih živali in ljudi. Prav zato je zgodnje odkrivanje stekline pri divjih živalih tako pomembno. Pri nas Veterinarska uprava Republike Slovenije (VURS) pripravlja letne in večletne programe nadzora bolezni v populacijah divjih živali. To pomeni predvsem, da pri vseh uplenjenih in najdenih poginulih lisicah preverijo prisotnost virusa stekline, in da skrbijo za peroralno cepljenje lisic proti steklini (). Poleg tega pa VURS preverja tudi prijave suma na steklino: steklina namreč sodi med obvezno prijavljive bolezni, zato je treba vsak sum, da se je pojavila steklina, prijaviti najbližji veterinarski organizaciji ().

Med letoma 1988 in 2007 se je pojavnost stekline v Sloveniji drastično zmanjšala. Na spodnji sliki na levem delu slike rdeče pike na mapi Slovenije prikazujejo pojavnost stekline leta 1988, desni del slike pa prikazuje stanje leta 2007, ko je bila bolezen, kot je bilo že zgoraj omenjeno, po uspešni izvedbi raznih ukrepov v pri nas še praktično izkoreninjena. A kljub temu se je bolezen, predvsem zaradi prehajanja okuženih živali iz Hrvaške, kjer je pojavnost še vedno zelo visoka, leta 2008 spet pojavila tudi v Sloveniji.

Steklina v Sloveniji med 1988 in 2007

Steklina v Sloveniji med 1988 in 2007

Zlasti v jugo-vzhodni Evropi pa je steklina še vedno močno prisotna. Spodnja slika prikazuje stanje v letu 2008. Rdeče pike na sliki prikazujejo pojavnost v letu 2008, pri čemer je lepo vidna razlika med pojavnostjo stekline v Sloveniji, kjer obstaja program sistematičnega cepljenja lisic, in na Hrvaškem, kjer tega programa nimajo.

Steklina v Evropi leta 2008

Steklina v Evropi leta 2008

Razširjenost bolezni po svetu

Države brez stekline

Države brez stekline

Običajno so v mednarodnih virih za nadzor nalezljivih bolezni zbrani podatki v povezavi s krajevno razširjenostjo bolezni (morbidnost) in človeško umrljivostjo (mortalnost). Težko je oceniti globalni vpliv stekline samo z uporabo podatkov o človeški umrljivosti. Ker so cepiva za preprečevanje stekline pri človeku na voljo že več kot 100 let, je večina smrtnih primerov zaradi stekline omejena na države z neustreznimi javnimi zdravstvenimi storitvami in tako omejenim dostopom do preventivnega zdravljenja. Te države imajo tudi manj diagnostičnih centrov (javni zdravstveni zavodi, inštituti) in skoraj nobenega nadzora nad steklino (zdravstveni inštituti), zato so potrebni dodatni podatki za boljšo predstavo globalne razširjenosti stekline. Najboljše ocene o razširjenosti stekline v določeni državo najdemo v podatkih o številu primerov stekline pri domačih živalih. Kljub znanim dejstvom, da cepljenje psov proti steklini in odstranitvi potepuških psov zmanjša pojavnost stekline pri človeku, je izpostavljenost steklim psom še vedno vzrok za več kot 90 % izpostavljenosti ljudi steklini in več kot 99 % smrti med ljudmi po vsem svetu ().

Steklina se pojavlja v več kot 150 državah in ozemljih. Ocenjuje se, da je steklina vzrok za smrti okoli 55000 ljudi na leto po vsem svetu, 95% od tega v Aziji in Afriki. Približno 97% ljudi se s steklino okuži preko pasjih ugrizov. 40% ljudi, ki so jih ugriznile sumljive stekle živali so otroci do 15. leta starosti. V ZDA so z nadzorom in programi cepljenja eliminirali steklino pri domačih psov, v več državah, vključno z Avstralijo in Japonsko, pa je prenos steklina prek kopenskih živali v celoti odpravljen. Če nadzorovalni programi cepljenja ne bi delovali, bi vedno obstajala možnost vnosa virusa stekline s prevozom okuženih živali iz tujine (izven nadzorovanega območja. Območja z raširjeno steklino med divjimi živalmi v Aziji in tropskih regijah (za katere se praktično ne ve, da obstajajo), so tudi potencialni vir okužb za pse s steklini v Evropi in Severni Ameriki. Čeprav je bila steklina enkrat izkoreninjena v Veliki Britaniji, so na Škotskem nedavno odkrili okužene netopirje ().

Cepljenje proti steklini

Cepivo proti steklini je mrtvo cepivo, torej je narejeno iz inaktiviranih virusov stekline in ne more povzročiti stekline, lahko pa pravočasno cepljenje prepreči bolezen tudi, če človeka cepimo šele po izpostavitvi virusu. V tem primeru velja pravilo: “čim prej, tem bolje”.

Cepivo proti steklini je še posebno treba nuditi ljudem z visokim tveganjem za steklino [2], da jih zaščiti v primeru izpostavljenosti. Gre za ljudi, kot so recimo veterinarji, ostali delavci v veterinarskih klinikah, zdravstveno osebje, ki ravna z vzorci stekline v laboratorijih, jamarji (zaradi velike okuženosti pri netopirjih) in delavci, ki delajo v biološki proizvodnji s steklino. Prav tako pa je cepljenje proti steklini priporočljivo tudi za vsi ljudi, katerih aktivnosti bi jih lahko pripeljale v stik s steklimi živalmi (recimo redni obiskovalci narave, zlasti oddaljenih in izoliranih območij), za vse, ki delajo z živalmi (npr. v zavetiščih za zapuščene živali), kot tudi za mednarodne potnike, za katere obstaja verjetnost, da bodo prišli v stik s steklimi živalmi v nekaterih delih sveta, kjer je steklina še vedno pogosta () Po ugrizu živali ali drugačni izpostavljenosti steklini je nujno takoj obiskati zdravstveno ambulanto, kjer se bo zdravnik po obravnavi odločil, ali je potrebno cepljenje.

Stranski učinki cepiva proti steklini

Cepivo je, kot katero koli zdravilo, mogoč vzrok za resne probleme, kot so npr. močne alergijske reakcije (), do katerih ponavadi pride v nekaj minutah do 1 ure po cepljenju. Znaki lahko vključujejo težko dihanje, piskanje ali hropenje, oslabelost, hitro bitje srca, omedlevico, bledico ali otekanje žrela (). Resni zapleti zaradi cepljenja proti steklini pa so pri sodobnih cepivih zelo redki. Tisti, ki je po cepljenju proti steklini dobil resno alergično reakcijo na cepivo, mora zdravniku zanjo povedati pred ponovnim preventivnim cepljenjem proti steklini. Prav tako, kot je treba zdravniku pred preventivnim cepljenjem vedno povedati, če imamo hude alergije, oslabljen imunski sistem, raka itd. Blaga bolezen, kot je prehlad, pa ni ovira za cepljenje. Po izpostavitvi virusu stekline pa je cepljenje nujno potrebno, ne glede na kakršne koli morebitne bolezni.

Blagi stranski učinki cepiva proti steklini sier vključujejo razdraženost kože, rdečino, oteklino ali srbenje okoli mesta vboda (30 % - 74 %) in/ali glavobol, slabost, bolečino v trebuhu, bolečino v mišicah, omotico (5 % - 40 %), pod zmerne stranske učinke spadajo koprivnica, izpuščaji, bolečina v sklepih, zvišana telesna temperatura (pri okoli 6 % poživitvenih odmerkov) (), v nekaterih primerih cepljenja proti steklini so poročali tudi o drugih motnjah živčnega sistema, kot npr. Guillain Barréjev sindrom (GBS), ampak to se je zgodilo tako poredko, da se ne da z gotovostjo trditi, da je povezano s samim cepljenjem. Resna stranska učinka cepljenja pa sta (izjemoma) anafilaktoidna reakcija in koprivnica (kožni izpuščaj).

Zaključek

Sedaj pa se na koncu vprašajmo: glede na to, da je smrtnost pri steklini praktično stoprocentna, ali bi sebe ali svojega otroka cepili proti steklini, v primeru, da bi vas ugriznila stekla žival? Res je, vedno obstaja verjetnost, da žival res ni bila stekla in če se cepimo, v tem primeru tvegamo, da bomo morda en od redkih nesrečnežev, ki bomo imeli določene stranske učinke. Ampak v primeru, da žival je bila stekla in se ne bi cepili, bi bila pa posledica najprej do enega tedna trajajoče hudo trpljenje [3], na koncu pa neizbežno smrt [4]. Ali strah pred stranskimi učinki pretehta to drugo možnost?

Za tiste, ki bi radi izvedeli še kaj več o bolezni, je na portalu YouTube na voljo v Indiji posnet dokumentarec iz leta 2009 o steklini pri ljudeh.


Opombe

  1. V tem prednjači SVOOD: Društvo za svobodo odločanja http://www.svood.org/, na društvu se opišejo: “V zvezi z obveznim cepljenjem nudi društvo staršem in drugim zainteresiranim svetovanje in pravno pomoč.
  2. Tej vrsti cepljenja pravimo cepljenje pred izpostavljenostjo oz. preventivno cepljenje.
  3. Rabbies in a human - posnetek poteka bolezni pri pacientu iz vasi v Iranu, ki ga je ugriznil stekel volk. Pozor: video je zelo nazoren!
  4. Rabies Patient - Classical aerophobia with acute hydrophobia - pozor: video je zelo nazoren!